天津市根本医疗稳妥参保人员异地就医处理办法

  榜首章 总则

  榜首条 为习惯我市根本医疗稳妥参保人员流动性就医需求,规范运转处理,进步服务水平,依据国家和本市有关规则,结合实践,拟定本办法。

  第二条 本办法适用于本市根本医疗稳妥参保人员,在本市行政区域以外就医(以下简称“异地就医”),所发作的医疗费用结算及处理,包含异地寓居就医、暂时外出就医和转外就医。

  第三条 坚持简政放权、放管结合、城乡统筹、优化服务准则,健全异地就医处理服务机制,引导构成合理异地就医次序,保证医疗稳妥制度平稳运转。

  第四条 市人力社保行政部分担任异地就医处理作业。医疗稳妥经办组织(以下简称“医保经办组织”)担任参保人员异地就医存案挂号和费用付出作业。

  第二章 异地寓居就医

  第五条 异地寓居就医是指长时间在异地作业、日子的参保人员,经医保经办组织处理异地寓居就医挂号手续,在异地选定医疗组织就医的景象。包含以下四类人员:

  (一)异地安置人员:指退休后在异地久居且户籍迁入久居地的人员。

  (二)常驻异地作业人员:指用人单位长时间派驻异地作业的人员。

  (三)异地长时间寓居人员:指长时间在异地寓居日子的人员。

  (四)异地日子学生儿童:指随爸爸妈妈异地日子(或回客籍)的学生儿童。

  第六条 异地寓居人员就医前,应在寓居地挑选一至四家定点服务组织(至少一家二级以上医疗组织),持相关证明资料,到参保地医保经办组织处理异地寓居就医挂号手续。其间,异地安置人员,需供给自己异地户口簿复印件;常驻异地作业人员,需供给单位外派证明;异地长时间寓居人员,需供给自己异地寓居证、直系亲属异地户口簿复印件或公安等部分开具的其它有用证明。

  学生儿童随爸爸妈妈异地日子(或回客籍)的,视为异地寓居就医人员,无需处理挂号手续。

  第七条 异地寓居就医人员患有门诊特定疾病(以下简称“门特”)的,按我市有关规则到具有判定资历的本市医疗组织鉴诊并处理门特挂号手续;也可经其选定的最高档别医疗组织鉴诊,凭确诊证明和相关查看成果,到参保地医保经办组织处理。

  第八条 异地寓居就医人员因病况需在寓居地省内转诊转院的,由其选定的最高档别医疗组织出具转诊转院定见,发作的医疗费用依照异地寓居就医有关方针报销。

  第三章 暂时外出就医

  第九条 暂时外出就医是指参保人员短期出差、学习训练或休假期间,因急症在异地医疗组织就医的景象。

  第十条 暂时外出就医人员发作的急诊、抢救医疗费用,由根本医疗稳妥基金按国家和本市有关规则予以付出。

  第十一条 暂时外出就医人员因病况需在当地省内转诊转院的,由榜首家接诊医疗组织出具转诊转院定见,发作的医疗费用依照暂时外出就医有关方针报销。

  第四章 转外就医

  第十二条 转外就医是指参保人员因医治需求,经本市转诊转院职责医院(详见附件1)处理转外就医手续,转往异地二级或三级定点医疗组织就医的景象。

  第十三条 参保人员应优先挑选本市定点医疗组织就医,确因病况需求转往异地定点医疗组织住院医治的,应到本市转诊转院职责医院鉴诊并处理转外就医手续。

  由副高档以上医生出具转诊转院定见,经科室主任核准后,由医院医保处理部分将相关信息经过医保信息系统向医保经办组织报送,并为参保人员打印处理成果。

  第十四条 医保经办组织应当在24小时内(节假日顺延至下一个作业日),对转外就医信息进行审阅,并将成果反应转诊转院职责医院。其间,转往指定的北京市定点医院的(详见附件2),由医保信息系统主动审阅承认。

  第十五条 异地寓居就医人员因病况需求跨省转诊转院的,由其选定的最高档别医疗组织出具转诊转院定见,到参保地医保经办组织处理转外就医手续。

  第十六条 参保人员因急症抢救后需跨省转异地医疗组织住院医治的,由榜首家接诊医疗组织出具转诊转院定见,发作的医疗费用依照转外就医有关方针报销。

  第十七条 参保人员处理转外就医手续后,有用期为3个月,期满仍未转外就医的,需从头处理转外就医手续。

  第十八条 转外就医限一家医疗组织,参保人员因病况需在当地转省内其他定点医疗组织的,由榜首家转入医疗组织出具转诊转院定见。参保人员到与转入医疗组织展开医疗联合体或分级医治的定点医疗组织就医的,由转入医疗组织出具相关证明。

  第十九条 参保人员转外就医以及异地寓居就医人员在寓居地转诊转院后,需到转入医疗组织门诊或住院复查医治的,自处理转诊转院手续之日起一年内无需再次处理。

  第二十条 转诊转院职责医院要严厉把握转外规范,不得放宽转诊转院条件。医保经办组织应将转诊转院职责医院的转外就医状况归入协议查核规模。

  第五章 医疗费用付出

  第二十一条 参保人员异地就医医疗费用由自己先行垫支,医治完毕后到参保地医保经办组织请求报销,申报资料和流程依照本市有关规则履行。

  其间,学生儿童申报随爸爸妈妈异地日子(或回客籍)期间垫支医疗费用时,需供给校园或村(居)委会出具的相关证明和医疗组织等级证明;其他参保人员申报转诊转院垫支医疗费用时,需供给医疗组织等级证明。

  第二十二条 参保人员异地就医医疗费用,依照本市根本医疗稳妥药品目录、医治项目目录和服务设施规范报销。其间,药品依照实践价格报销,医疗服务项目以本市医保付出规范为最高报销限额。

  第二十三条 异地寓居就医人员和暂时外出就医人员发作的医疗费用,报销份额按本市有关规则履行。转外就医人员在转入医疗组织就医发作的医疗费用,个人自傲份额进步5个百分点;在与转入医疗组织展开医疗联合体或分级医治的定点医疗组织就医的,个人自傲份额依照转入医疗组织履行。

  第二十四条 未处理转外就医手续,自行到异地二级或三级定点医疗组织就医的,个人自傲份额进步10个百分点;自行到其他医疗组织就医的,医保基金不予报销。

  第二十五条 转诊转院视为同一次住院,所发作医疗费用在一个医保待遇期内的,参保人员按就高准则担负一个起付规范。

  第二十六条 异地就医人员应供给真实有用的报销资料,若查实供给虚伪资料的,依照《社会稳妥法》和我市相关规则处理。医保经办组织发现疑似违规异地就医行为的,应依法依规查实处理。

  第六章 附则

  第二十七条 参保人员经本市转诊转院职责医院转外就医发作的医疗费用归入转诊转院职责医院总额处理。

  第二十八条 参保人员在与本市实施异地就医联网结算的异地定点医疗组织就医医治的,其费用结算和处理依照本市异地就医联网结算的有关规则履行。

  第二十九条 本市生育稳妥参保人员因生育需求异地就医的,参照本办法处理异地就医手续,转外就医的医疗组织等级可放宽至底层定点医疗组织。发作契合生育稳妥付出规模的医疗费用,依照本市生育稳妥有关规则付出。

  第三十条 参保人员因意外损伤需求异地就医的,参照本办法履行。其间,触及意外损伤的转外就医信息,由天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥服务中心担任审阅。

  第三十一条 关于处理异地寓居就医或转外就医手续的参保人员,所参与的根本医疗稳妥险种发作变化的,相关手续在规则时间内持续有用。

  第三十二条 中国石油大港油田公司等九家职业企业异地就医手续,依照市人力社保局、市财政局和市国资委联合下发的《关于部分职业企业医疗稳妥归入全市统筹处理的实施方案》(津人社局发〔2015〕55号)有关规则履行。

  第三十三条 本办法由市人力社保行政部分担任解说。

  第三十四条 本办法自2017年1月1日起实施,有用期五年。此前规则与本办法不一致的,以本办法为准。本办法未触及的相关问题依照本市根本医疗稳妥有关规则履行。

  附件:1.天津市根本医疗稳妥转诊转院职责医院名单

  津人社局发〔2016〕110号附件1

  2.天津市根本医疗稳妥转外就医指定医院名单

  津人社局发〔2016〕110号附件2

  附件1

  天津市根本医疗稳妥转诊转院职责医院名单

  序号

  医院称号

  区域

  1

  天津医科大学总医院

  和平区

  2

  天津医科大学代谢病医院

  和平区

  3

  fun88血液病医院

  和平区

  4

  天津市中心妇产科医院

  和平区

  5

  天津市眼科医院

  和平区

  6

  天津市口腔医院

  和平区

  7

  天津市第三中心医院

  河东区

  8

  天津医科大学第二医院

  河西区

  9

  天津市天津医院

  河西区

  10

  天津市第四医院

  河西区

  11

  天津市儿童医院

  河西区

  12

  天津市肿瘤医院

  河西区

  13

  天津市安靖医院

  河西区

  14

  天津市榜首中心医院

  南开区

  15

  天津中医药大学榜首隶属医院

  南开区

  16

  天津市南开医院

  南开区

  17

  天津市第二人民医院

  南开区

  18

  天津市第四中心医院

  河北区

  19

  天津中医药大学第二隶属医院

        河北区

  20

  天津市人民医院

  红桥区

  序号

  医院称号

  区域

  21

  天津市中医药研究院隶属医院

  红桥区

  22

  天津医科大学总医院空港医院

  滨海新区

  23

  天津市第五中心医院

  滨海新区

  24

  天津市泰达医院

  滨海新区

  25

  泰达世界心血管病医院

  滨海新区

  26

  天津市滨海新区汉沽医院

  滨海新区

  27

  天津市滨海新区大港医院

  滨海新区

  28

  天津市海河医院

  津南区

  29

  天津市胸科医院

  津南区

  30

  天津市环湖医院

  津南区

  31

  天津市武清区人民医院

  武清区

  32

  天津市宝坻区人民医院

  宝坻区

  33

  天津市静海区医院

  静海区

  34

  天津市宁河区医院

  宁河区

  35

  天津市蓟县人民医院

  蓟州区

  附件2

  天津市根本医疗稳妥转外就医指定医院名单

  序号

  医院称号

  1

  北京协和医院

  2

  北京友谊医院

  3

  阜外心血管病医院

  4

  北京儿童医院

  5

  北京安贞医院

  6

  北京天坛医院

  7

  北京积水潭医院

  8

  北京同仁医院

  9

  北京胸科医院

  10

  中国人民解放军总医院

  11

  北京大学人民医院

  12

  北京大学榜首医院

  13

  北京大学第三医院

  14

  北京大学第六医院

  15

  北京大学口腔医院

  16

  北京大学肿瘤医院

  17

  北京中日友爱医院

  天津市人力资源和社会保证局办公室

2016年11月15日印发

   
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