天津市根本医疗稳妥意外损伤 附加稳妥暂行规则

  第一章总则

  第一条为确保根本医疗稳妥参保人发作意外损伤后得到救治救助,下降家庭和社会意外损伤危险,促进家庭和社会安定调和,根据市人民政府《关于完善我市根本医疗稳妥准则的若干定见》(津政发〔2010〕52号),制定本规则。

  第二条 本规则适用于本市城镇职工和城乡居民根本医疗稳妥的参保人员(以下简称:参保人)。

  本规则所称意外损伤是指参保人因突发的、外来的、非自己志愿的意外事端形成损伤、伤残或许逝世的景象。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致损伤的在外。

  第三条 树立和实施根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥(以下简称:意外损伤险)准则,遵从以下根本原则:

  (一)坚持权力与职责对等。给付规范与筹资水平相适应,要点确保意外损伤医疗给付和意外伤残、逝世给付。

  (二)坚持“以收定支、收支平衡”。意外损伤险资金实施托付处理、商业运营,独自记账、独立核算。

  (三)坚持与根本医疗稳妥准则相衔接。意外损伤险在资金筹措、稳妥给付、经办处理等方面与城镇职工和城乡居民根本医疗稳妥准则对接。归于意外损伤险给付规模的医疗费用,不再归入根本医疗稳妥基金付出规模。

  第四条意外损伤险准则是政府主导、托付稳妥公司经营处理的弥补医疗稳妥准则,其树立、运营和监管依照本规则实行。

  第二章 处理和经办

  第五条市人力资源和社会确保行政部分(以下简称:市人力社保部分)主管意外损伤险作业;市财政部分担任健全完善意外损伤险资金财务准则和监督处理;市社会稳妥基金处理中心(以下简称:市社保中心)担任意外损伤险资金的拨付作业,并对受托稳妥公司实施经办事务辅导监督。

  第六条 树立天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥服务中心(以下简称:市服务中心),担任意外损伤险的一致经办。

  市服务中心承受市社保中心事务辅导,担任申报资料复核及信息录入作业。市服务中心树立电话咨询服务部分,随时受理报案和事务咨询。

  第七条 受托稳妥公司在大街、城镇树立服务网点,并在各区县社保分支组织树立归纳服务网点。大街城镇服务网点受理意外损伤申报并担任经办,归纳服务网点在受理意外损伤申报事务的一起,承受本区县大街、城镇服务网点转报的意外损伤案子,并汇总计算。

  第八条 归纳服务网点将大街、城镇服务网点转报的意外损伤案子及时上报市服务中心。市服务中心依照规则程序复核录入。

  第三章 稳妥规模和稳妥给付

  第九条参保人发作意外损伤的,受托稳妥公司应当依照本规则承认的规范和目标给付:

  (一)对意外损伤者,向参保人给付;

  (二)对意外伤残者,向参保人给付;

  (三)对意外逝世者,向参保人的合法获益人给付。

  第十条 参保人有下列景象之一的不在稳妥职责之列:

  (一)有隐秘、诈骗行为的;

  (二)自伤、自残、自杀的;

  (三)合法获益人片面成心形成参保人逝世、伤残的;

  (四)酒后驾驭、无证驾驭、持无效驾驭执照驾驭、驾驭无有用行驶证的机动交通工具形成损伤的;

  (五)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、控制药物的影响而导致意外损伤的;

  (六)因堕胎、临产、食物中毒、医疗事端、承受或自行医治护理导致意外,以及非因意外损伤导致流产的;

  (七)因违背治安处理法律法规的行为导致意外损伤的;

  (八)补偿职责应当由第三人承当的;

  (九)补偿职责应当由工伤稳妥基金承当的;

  (十)在境外发作意外损伤医疗费用的。

  第四章资金筹措和拨付

  第十一条意外损伤险的稳妥费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民根本医疗稳妥资金中筹措,参保人个人不缴费。

  第十二条意外损伤险筹资规范由市人力社保部分会同财政部分提出,报市人民政府同意后承认。根据经济社会发展和意外损伤险准则运转状况,报市人民政府同意后调整。

  第十三条意外损伤稳妥费资金的拨付方案,由市人力社保部分依照城镇职工和城乡居民根本医疗稳妥实践参保人数逐季下达。市社保中心根据资金拨付方案及时将资金拨付受托稳妥公司。

  第五章申报和理赔

  第十四条 意外事端发作后,参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场处理等方法报案,陈述意外事端发作时刻、地址、原因等。参保人意外逝世的,其合法获益人需在48小时内完结报案。关于需求现场勘查的,受托稳妥公司派作业人员到意外事端现场查验,调取直接根据资料。

  第十五条 参保人医治完结或意外逝世后,参保人或合法获益人持相关资料到服务网点申报意外损伤给付。参保人或合法获益人能够书面托付别人代为申报。

  第十六条 参保人或许合法获益人申报时应供给社会确保卡或医保卡,作为意外损伤给付凭据。

  第十七条 参保人恳求意外损伤医疗费给付,应当供给以下资料:

  (一)事端者身份证明;

  (二)门诊病历复印件或住院病历复印件及确诊证明书;

  (三)医疗费用收据原件、费用清单及处方;

  (四)有关部分出具的意外事端证明;

  (五)转账付出授权书。

  第十八条 参保人恳求意外伤残给付,应当供给以下资料:

  (一)事端者身份证明;

  (二)门诊病历复印件或住院病历复印件;

  (三)有资质的判定组织出具的残疾判定陈述;

  (四)有关部分出具的意外事端证明;

  (五)转账付出授权书。

  第十九条 合法获益人恳求意外逝世给付,应当供给以下资料:

  (一)事端者身份证明;

  (二)门诊病历复印件或住院病历复印件;

  (三)注明逝世原因的居民逝世医学证明书或法医判定书;

  (四)有关部分出具的意外事端证明;

  (五)合法获益人身份证明;

  (六)合法获益人与事端者联络证明;

  (七)转账付出授权书。

  第二十条 服务网点作业人员接到申报资料后,关于申报主体和资料符合规则的,应当受理,并奉告理赔流程。不符合相关规则的,应当书面奉告不予受理决议。

  第二十一条 申报受理后,参保人或合法获益人在作业人员辅导下,填写《天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥理赔恳求书》、《天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥理赔资料交代单》(三联复写),将医疗费用单据、残疾判定陈述、逝世证明等资料依照日期、费用类别(门急诊、住院或外地住院、急诊留观等)张贴至《天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥理赔资料交代单》,并签字承认。

  第二十二条 大街、城镇服务网点作业人员应在受理次日内将理赔申报资料转报归纳服务网点,由归纳服务网点汇总上报市服务中心一致归集保管。市服务中心完结复核和信息录入等作业后,交受托稳妥公司审阅给付。

  第二十三条 受托稳妥公司应当在五日内作出稳妥职责核定,景象杂乱的,应当在三十日内作出核定。归于稳妥职责的,受托稳妥公司审阅结束后十日内将付出信息送至指定代发银行,由代发银即将资金拨至参保人或合法获益人指定账户;不归于稳妥职责的,审阅结束后三日内向参保人或合法获益人宣布《天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥不予理赔告诉书》。

  第二十四条参保人意外损伤医疗费用,依照规则规范由受托稳妥公司一次性给付,其间应由根本医疗稳妥基金承当的部分,由受托稳妥公司代为付出,再与市社保中心结算。

  第二十五条 参保人发作意外损伤,自事端发作之日起两年内未提出恳求的,视为主动抛弃本次意外损伤给付要求。

  第二十六条 参保人一起参与其他同类商业稳妥的,先由意外损伤险资金给付,再由相关稳妥公司依照稳妥合同(协议)约好给付。

  第二十七条 参保人一起医治意外损伤和疾病的,意外损伤医疗费用由意外损伤险资金给付,疾病医疗费用由根本医疗稳妥基金付出。

  受托稳妥公司应出具《天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥医疗费不付出明细单》,连同收据(社保报核联)原件交还参保人,参保人依照根本医疗稳妥报销程序另行申报。

  第六章稳妥给付及规范

  第二十八条 意外损伤给付规范由市人力社保部分会同市财政部分提出定见,报市人民政府同意后承认。根据经济社会发展和意外损伤险准则运转状况,报市人民政府同意后调整。

  (一)意外损伤医疗费给付。参保人因意外损伤发作的必定规范以下的医疗费用,由意外损伤险资金依照70%的份额给付;超越该规范的住院医疗费用,由城镇职工或城乡居民根本医疗稳妥基金依照规则规范付出。

  意外损伤险定点医疗组织、医疗用药、医治项目和服务设施规范给付规模,依照本市根本医疗稳妥有关规则实行。

  参保人在异地发作意外损伤的,其住院医疗费用归入意外损伤险给付规模。参保人在本市发作意外损伤,确需转外地医治的,依照根本医疗稳妥转诊转院有关程序,由受托稳妥公司审阅处理。

  (二)意外伤残给付。参保人因意外损伤导致身体残疾经商业稳妥专门判定组织判定为一至四级的,依照伤残等级一次性给付。伤残等级依照我国保监会《关于持续运用〈人身稳妥残疾程度与稳妥金给付份额表〉的告诉》(保监发[1999]237号)实行。

  (三)意外逝世给付。参保人意外逝世的,依照规则规范对合法获益人一次性给付。

  第七章托付处理协议

  第二十九条市人力社保部分与受托稳妥公司签定托付处理协议。受托稳妥公司应严厉依照协议约好处理资金,为参保人供给稳妥给付及其他服务。

  第三十条 托付处理协议内容包含根本条款和职责条款。根本条款首要明晰确保规模、合同效能、稳妥恳求及给付等根本事项;职责条款首要明晰稳妥职责、职责革除等内容。

  第三十一条受托稳妥公司应严厉依照协议约好向参保人或合法获益人审阅给付相关费用,并向市人力社保部分及市社保中心书面陈述意外损伤险每季度经办处理状况。

  第三十二条市社保中心可对由根本医疗稳妥基金付出的费用从头审阅,对不符合付出规模的费用不予结算。

  第三十三条 市人力社保部分监督协议实行状况,受托稳妥公司未能依照协议约好正确实行的,应当承当违约职责,情节严重的能够提早停止协议。

  第八章附则

  第三十四条 参保人或合法获益人与受托稳妥公司因伤残判定结论、居民逝世原因确认发作争议的,能够向地址区县裁定委员会提请裁定或向人民法院提起诉讼。

  第三十五条 本规则自2011年1月1日起实施。市人力社保局、市教委、市财政局《关于树立学生意外损伤稳妥准则有关问题的告诉》(津人社局发〔2009〕18号)一起废止。

  附件1

  2011年度天津市根本医疗稳妥意外损伤

  附加稳妥筹资和给付规范

  一、根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥筹资规范为每人15元。

  二、参保人因意外损伤发作的6000元以下的医疗费用,由意外损伤险资金依照70%的份额给付;超越6000元的住院医疗费用,由城镇职工或城乡居民根本医疗稳妥基金依照规则规范付出。

  三、参保人因意外损伤导致身体残疾的给付规范为:经判定伤残等级为四级的,给付20000元;伤残等级为三级的,给付25000元;伤残等级为二级的,给付30000元;伤残等级为一级的,给付35000元。

  四、参保人意外逝世的,对其合法获益人一次性给付50000元。

  五、本规范自2011年1月1日起实施,2011年12月31日废止。

  附件2

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥

  申报给付单据资料

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥理赔恳求书

  被稳妥人资料:

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  名字: 性别:□男□女年纪: 有用证件号码:

  根本医疗稳妥品种:□城镇职工 □城乡居民 投保根本医疗稳妥所属区县:

  恳求理赔项目:

  □意外损伤住院医疗 □意外门急诊医疗

  □意外身故 □意外残疾 □其他:

  稳妥事端资料:

  发作门诊住院医治者请填写此栏

  就诊日期

  诊治医院

  就诊原因

  收据(张)

  申报金额(元)

  住院天数

  补白

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  算计

  

  

  

  

  

  

  发作身故伤残事端者请填写此栏

  事端发作日期: 年 月 日 时

  事端发作地址:

  事端原因及通过:

  

  恳求人授权:

  自己许诺及授权:以上填写内容及供给的理赔资料均合法、实在、有用,自己愿承当相应职责;一起授权天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥市服务中心可向任何组织和个人查询或获得与本次理赔相关的记载、陈述和资料。

  恳求人签名: 恳求人地址:

  邮编: 电话: 恳求日期: 年 月 日

  恳求人帐户信息:

  恳求人开户银行: 账号类型: □存折 □借记卡

  恳求人授权转帐银行存折/卡帐号( 位):

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  留意事项:开户人有必要与恳求人是同一人,请您仔细认真填写,笔迹清楚,本中心核定给付的稳妥金将划入以上帐户。如因帐号供给过错等原因形成的胶葛,本中心仅担任帮忙处理。

  补白:

  理赔须知

  一、理赔恳求指引

  1、被稳妥人或合法获益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔恳求书中需填写的内容;

  2、请供给理赔所需单证;

  3、理赔后发送《理赔结案告诉书》。

  二、理赔恳求资料依照不同职责准备相应资料

  1、稳妥理赔恳求书;

  2、参保人身份证明(社会确保卡、身份证、护照、军官证等);

  3、由天津市意外损伤附加稳妥市服务中心指定或认可的残疾判定组织出具被稳妥人残疾程度判定书;

  4、参保人的门诊和/或住院病历、出院小结或确诊证明、处方、药品及医治费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单;

  5、天津市意外损伤附加稳妥市服务中心指定或认可的医疗组织出具的参保人确诊证明书;

  6、被稳妥人医学逝世证明书;

  7、被稳妥人宣告逝世证明书;

  8、被稳妥人户籍刊出证明书;

  9、本中心以为必要的与承认稳妥事端的性质、原因、损伤程度等有关的其它证明和资料。

  三、理赔留意事项

  1、当发作稳妥职责规模内的稳妥事端时,被参保人或合法获益人应于知道或应当知道稳妥事端发作之日起十个作业日内告诉天津市意外损伤附加稳妥市服务中心(电话、传真、邮件、书面等);

  2、理赔恳求书有必要用蓝黑墨水填写,笔迹明晰、整齐,不得作任何涂抹。

  3、若参保人在被宣告逝世后生还的,合法获益人应于知道或许应当知道被参保人生还后三十日内交还天津市意外损伤附加稳妥市服务中心已付出的稳妥金。

  4、参保人或许合法获益人对天津市意外损伤附加稳妥市服务中心恳求给付稳妥金的权力,在稳妥事端发作之日起二年不行使即告损失。

  5、通过银行转帐付出稳妥金有必要清楚精确填写开户行要供给授权书和存折帐号。

  6、如托付别人署理时,除恳求时所需供给文件外,还需供给由恳求人签名或盖章的托付书和署理人的身份证原件。

  7、参保人宣告逝世证明书需由当地人民法院出具。

  8、合法获益人时需供给一切合法获益人身份证明及与被稳妥人联络证明。

  9、无民事行为参保人的监护人依法由被稳妥人居住地居委会指定。

  10、理赔金额查询请拨打咨询电话:4006596196。

  授权托付书

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥市服务中心:

  兹全权托付 先生/女士身份证: 处理自己意外损伤附加稳妥:

  □各种理赔单证的交代手续

  □收取理赔金钱或理赔款的银行转账

  托付人:(签名) 受托人:(签名)

  身份证: 身份证:

  托付时刻: 年 月 日 受托时刻: 年 月 日

  附:1.托付人身份证原件及复印件

  2.受托人身份证原件及复印件

  3.与理赔恳求有关的资料 份

  

  合法获益人与事端者联络证明

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥市服务中心:

  兹有 先生/女士不幸于 年 月 日身故,其法定继承人状况如下:

  名字

  与被稳妥人

  联络

  身份证

  现状

  住址(邮编)

  联络电话

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  以上状况彻底事实,如有虚伪或隐秘状况,导致发作法律上的胶葛,自己(单位)承当相关职责,特此阐明。

  证明人(盖章)

  年 月 日

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥不予受理告诉书

  

  

  参保人名字:_____________社保卡或身份证号:□□□□□□□□□□□

  □□□□□□□

  恳求给付项目:□意外医疗费用 □逝世稳妥金 □残疾稳妥金

  短少或不合格文件文件:

  不合格文件阐明:

  第一联留存联

  □理赔恳求书

  

  

  □署理授权托付书

  

  

  □托付银行转账恳求书

  

  

  □法定继承人协议公证书___份

  

  

  □参保人或收益人身份证件

  □原件□复印件

  

  □受托付人身份证

  □原件□复印件

  

  □医学确诊证明或出院小结

  □原件□复印件

  

  □医疗费用收据___份

  □原件□复印件

  

  □医疗费用清单___份

  □原件□复印件

  

  □医学处方、查看查验陈述 页

  □原件□复印件

  

  □裁定/判决书

  □原件□复印件

  

  □病历(门诊、住院) 页

  □原件□复印件

  

  □居民医学逝世证明

  □原件□复印件

  

  □事端职责确认书

  □原件□复印件

  

  □逝世原因判定陈述

  □原件□复印件

  

  □伤残等级判定陈述

  □原件□复印件

  

  □驾驭证、行驶证

  □原件□复印件

  

  □银行存折、银行卡

  □复印件

  

  □被稳妥人和合法获益人联络证明

  □原件□复印件

  

  □其他

  

  不予受理原因阐明:

  主张:

  参保人或署理人签名: 联络电话: 恳求日期:

  受理人员签名: 联络电话: 收件日期:

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥理赔资料交代单

  被稳妥人名字:_____________社保卡或身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

  恳求给付项目:□意外医疗费用给付金 □逝世给付金 □伤残给付金

  已收文件:

  文件阐明:

  第一联留存联

  □理赔恳求书

  

  

  □署理授权托付书

  

  

  □托付银行转账恳求书

  

  

  □法定继承人协议公证书___份

  

  

  □参保人或收益人身份证件

  □原件□复印件

  

  □署理人身份证

  □原件□复印件

  

  □医学确诊证明或出院小结

  □原件□复印件

  

  □医疗费用收据___份

  □原件□复印件

  

  □算计 ¥______元

  

  

  □医疗费用清单___份

  □原件□复印件

  

  □医学处方、查看查验陈述 页

  □原件□复印件

  

  □裁定/判决书

  □原件□复印件

  

  □病历(门诊、住院) 页

  □原件□复印件

  

  □居民医学逝世证明、户籍刊出证明

  □原件□复印件

  

  □事端职责确认书

  □原件□复印件

  

  □逝世原因判定陈述

  □原件□复印件

  

  □伤残等级判定陈述

  □原件□复印件

  

  □驾驭证、行驶证

  □原件□复印件

  

  □银行存折、银行卡

  □复印件

  

  □被稳妥人和合法获益人联络证明

  □原件□复印件

  

  □其他

  

  阐明:1、收取上述文件并不视为现已作出了给付(赔付)许诺,并可根据相关文件要求索赔人弥补供给其他重要资料。2、索赔人确保供给的一切资料均合法、实在、有用,不然索赔权力人承当相应职责。3、稳妥职责承认10个作业日后请查收稳妥金。

  (请索赔权力人留意保存客户联、理赔结案时其为收取稳妥金的必备文件。假如丢掉,请当即告诉本中心。)

  合法获益人或署理人签名: 联络电话: 恳求日期:

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥不予理赔告诉书

  赔案号:

  敬重的 先生/女士:

  您好。我公司于 年 月 日收到您的理赔恳求,恳求项目为 ,恳求事情为 。

  收到您的理赔恳求后咱们当即进行了相关理赔处理作业,通过我公司稳重核实,决议对您此次的理赔恳求不承当给付稳妥金的职责,理由如下:

  假如您对本告诉有任何贰言,能够在收到本告诉书之日起10日内向本公司咨询。如需求返还相关资料,请同时提出。

  二O一 年 月 日

  天津市根本医疗稳妥意外损伤附加稳妥不付出明细单

  

  

  

  

  

  

  

  制表人

  

  

  

  年 月 日

  

  

  参保人名字

  

  参保人性别

  

  身份证号

  

  

  所属区县

  

  根本医疗稳妥类别

  

  稳妥年度

  

  

  事端发作日期

  

  就诊医院

  

  

  初次门诊日期

  

  门诊次数

  

  

  住院日期

  

  出院日期

  

  

  确诊

  1、

  

  

  2、

  

  

  3、

  

  

  4、

  

  

  

  费用审阅

  

  

  费用总额

  规模内费用

  部分自傲金额

  全自费金额

  

  门诊

  

  

  

  

  

  住院

  

  

  

  

  

  算计

  

  

  

  

  

  其间医治疾病费用

  

  

  

  

  

  其间医治意外损伤费用

  

  

  

  

  

  市服务中心付出给付金

  

  

  

  

  

  意外险未付出金额算计

  

  

  

  

  

  补白:

  

  

  

  

  

  

  

  

   
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